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백일해 산정특례 최근 기침이 길게 지속되는 호흡기 질환 사례가 증가하면서, ‘백일해’에 대한 관심도 높아지고 있습니다. 백일해는 감기와 비슷한 초기 증상 때문에 놓치기 쉽지만, 실제로는 치료비와 검사 비용이 만만치 않은 전염병입니다. 특히 영유아나 학생, 고령층처럼 반복적인 병원 진료가 필요한 경우, 진단 시점부터 경제적 부담이 커질 수밖에 없습니다. 이럴 때 환자와 가족이 꼭 알아두어야 할 제도가 바로 ‘산정특례’입니다. 산정특례 제도를 활용하면 백일해 치료에 들어가는 본인부담금을 큰 폭으로 줄일 수 있으며, 국가에서 지정한 요양기관에서 진료를 받을 경우 실질적인 치료비 부담이 획기적으로 낮아집니다.
백일해 산정특례 기본구조
백일해 산정특례 산정특례는 건강보험공단에서 운영하는 제도로, 특정 질병으로 진단받은 환자에게 의료비의 본인 부담률을 낮춰주는 제도입니다. 백일해처럼 전염성이 강한 감염병이나 희귀질환, 중증질환 등이 해당되며, 진단을 받고 신청만 하면 자동으로 적용되는 경우도 있습니다.
| 제도 목적 | 중증 및 감염성 질환자의 의료비 부담 경감 |
| 적용 질환 | 암, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 감염병 등 |
| 본인 부담률 | 일반 30% → 산정특례 적용 시 5~10%로 경감 |
| 적용 기관 | 지정 요양기관에서 진료 시에만 혜택 적용 |
| 유효 기간 | 질병별 상이 (최소 1년 이상) |
백일해는 ‘감염병’으로 분류되며, 정해진 조건을 만족하면 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
백일해 산정특례 대상인가요?
백일해 산정특례 백일해는 ‘법정 감염병’ 중 하나로, 건강보험 산정특례 혜택을 받을 수 있는 질병군에 해당합니다.
2023년 이후, 보건복지부는 백일해를 포함한 일부 감염병에 대해 의사 진단과 감염병 발생 신고를 기준으로 자동 산정특례 등록이 가능하도록 제도 개선을 진행해왔습니다.
| 적용 질환 코드 | A37 (백일해) |
| 진단 기준 | 의사의 백일해 진단 또는 양성 검사 결과 |
| 적용 기준 | 질병코드 등록 및 감염병 발생 신고 완료 시 |
| 적용 기간 | 진단일로부터 1년 (추가 치료 필요 시 연장 가능) |
| 등록 방법 | 병·의원 진료 시 자동 등록 또는 환자 신청 가능 |
의료기관에서 A37 질병코드가 기재된 진단을 받고 감염병 신고가 완료되면, 환자가 별도로 신청하지 않아도 자동 등록되는 경우도 많습니다.
백일해 산정특례 신청 방법
백일해 산정특례 백일해 산정특례는 대부분의 경우 자동 등록이지만, 경우에 따라 환자가 직접 신청을 해야 할 수도 있습니다. 특히 병원에서 감염병 신고가 누락된 경우, 산정특례 적용이 되지 않기 때문입니다.
| ① 진단 받기 | 백일해 확진 진단 및 진단서 발급 (질병코드 A37 포함) |
| ② 감염병 신고 확인 | 병원에서 감염병 발생 신고 여부 확인 (보건소 또는 HIRA 통해 확인 가능) |
| ③ 신청서 작성 (필요 시) | 건강보험공단 지사 또는 민원24/건강보험 앱을 통해 신청 가능 |
| ④ 적용 확인 | 본인 부담금 경감 적용 여부 확인 (병원·약국 영수증에서 확인 가능) |
간혹 병원에서 질병코드 누락 또는 감염병 신고를 누락한 경우, 혜택이 적용되지 않으니 꼭 확인이 필요합니다.
줄어드는 의료비는?
산정특례의 핵심은 의료비 부담 경감입니다. 그렇다면 실제로 얼마만큼 비용이 줄어들까요?
| 초진 진료비 (의원급) | 약 15,000원 | 약 4,500원 |
| 처방 조제비 | 약 20,000원 | 약 6,000원 |
| 흉부 X-ray | 약 30,000원 | 약 9,000원 |
| PCR 검사 | 약 70,000원 | 약 21,000원 |
| 총합계 (예시) | 약 135,000원 | 약 40,500원 (70% 절감) |
진단 후 꾸준한 관리와 약물 치료가 필요한 질환인 만큼, 단순 진료 1~2회가 아닌 장기적인 치료비 절감을 기대할 수 있습니다.
유의사항
백일해 산정특례가 적용된다고 해서 모든 진료나 약에 무조건 혜택이 적용되는 것은 아닙니다. 다음과 같은 항목은 별도로 유의해야 합니다.
| 비급여 항목 | 백일해와 관련 없는 비급여 진료는 혜택 제외 |
| 타 질병 동시 치료 | 산정특례 질환 외 병명으로 진료 시 일반 부담 적용 |
| 지정 요양기관 외 진료 | 비지정 병·의원 이용 시 혜택 적용 불가 |
| 약국 본인부담금 | 산정특례 등록 확인되지 않으면 일반 부담 발생 가능 |
| 등록 기간 확인 | 유효기간 경과 후에는 자동 해지됨. 연장 필요 시 별도 신청 |
진료 시 꼭 진료비 계산 전에 ‘산정특례 등록 여부’를 접수창구에 확인해야 추가 비용을 방지할 수 있습니다.
알아야 할 팁
백일해에 걸린 환자가 특히 아동이나 청소년일 경우, 보호자 입장에서 준비하고 챙겨야 할 것들이 많습니다.
| 학교 출석 문제 | 보건교사·담임에게 질병명과 진단서 전달 → 결석처리 방지 |
| 병원비 이중 청구 | 동일 병명으로 이중청구 시 국민건강보험공단에 문의 |
| 약국에서 일반가 청구됨 | 약사에게 산정특례 등록 사실 언급하고, 급여 적용 재확인 요청 |
| 산정특례 누락 | 진단서와 감염병 신고 여부 확인 후 공단에 이의신청 가능 |
| 타지역 이사 후 진료 | 이전 등록번호 확인 및 새 병원에 산정특례 연계 요청 |
작은 정보 차이로 수십만 원의 차이가 발생할 수 있으므로, 진료 전후로 꼼꼼하게 체크하는 습관이 필요합니다.
자주 묻는 질문
Q1. 백일해는 자동으로 산정특례가 적용되나요?
→ 진단과 감염병 신고가 동시에 이뤄진 경우 자동 등록됩니다. 단, 신고 누락 시 수동 신청이 필요합니다.
Q2. 백일해 산정특례는 얼마나 유지되나요?
→ 진단일로부터 1년간 적용되며, 증상 지속 시 연장 신청도 가능합니다.
Q3. 감염은 끝났지만 기침이 남아 병원을 계속 다닐 수 있나요?
→ 가능합니다. 잔기침 치료 역시 백일해 후유증에 포함되므로 해당 기간 동안 진료 가능합니다.
Q4. 산정특례 등록 후 타병원에서도 적용되나요?
→ 가능합니다. 요양기관이 ‘지정기관’인 경우 전국 어디서든 혜택을 받을 수 있습니다.
Q5. 이미 진료 받은 후에 산정특례 신청해도 소급 적용되나요?
→ 일반적으로 진단일 기준 30일 이내 청구 건에 대해서만 소급 적용이 가능합니다. 이후에는 불가하니 조속한 등록이 중요합니다.
백일해 산정특례 백일해는 적절한 진단과 치료가 중요하지만, 그만큼 경제적 부담도 만만치 않은 질환입니다. 하지만 산정특례 제도를 잘 활용한다면 진료비를 1/3 수준으로 줄일 수 있으며, 아이부터 어른까지 부담 없이 치료받을 수 있습니다. 환자라면 반드시 진단 직후 산정특례 적용 여부를 확인하고, 보호자라면 진단서, 감염병 신고 여부, 진료비 계산서까지 꼼꼼히 챙기세요. 작은 실수가 큰 비용 차이를 불러올 수 있습니다. 정보가 곧 혜택입니다. 지금 바로 확인하고, 실질적인 도움을 받으세요.
